Назад к списку статей

Клинический атлас по прямым косметическим реставрациям с использованием гиомера

Клинический атлас по прямым косметическим реставрациям с использованием гиомера

Сушил Койрала, Президент ведического Института эстетики улыбки, Непал, Президент Академии косметической и эстетической стоматологии, Непал, Президент южно-азиатской Академии эстетической стоматологии

Доктор Сушил Койрала является основателем и президентом ведического института эстетики улыбки (VISА) и ведущий преподаватель по обширной двухгодичной программе обучения эстетической стоматологии, основанной на ведической философии красоты и эстетики. Он имеет также частную практику, специализирующуюся на эстетике улыбки. На основе более чем 15тилетнего клинического опыта в области эстетической стоматологии доктор Койрала разработал «Концепцию ведической улыбки» и другие разнообразные клинические методы выполнения прямых косметических реставраций. Он является также основателем и президентом Академии косметики и эстетической стоматологии Непала (NACAD) и Академии эстетической стоматологии Южной Азии (SAAD). Он часто проводит международные семинары по ведической улыбке и лекции о своей новой разработанной концепции.

ГЛАВА I Секция А
Улыбка и косметическая стоматология

Согласно Петцеру лицо человека является приоритетом при определении физической привлекательности. Если мы сгруппируем компоненты лица с точки зрения их влияния на внешний вид, рот преобладает над остальными. Улыбка имеет большое влияние на благополучие человека, социальную адаптацию и уровень уверенности в себе. Сегодня благодаря масс-медиа люди все больше понимают, что сверкающая, здоровая и полная жизни улыбка больше не является эксклюзивной принадлежностью миллионеров или кинозвезд. Косметическая стоматология развивается, соединяя современные технологии с искусством создавать привлекательную и естественно выглядящую улыбку. С учетом этого роста требований к косметической стоматологии все больше стоматологов следуют этой тенденции и включают косметическую стоматологию в свою повседневную практику, чтобы соответствовать ожиданиям пациентов.

Освоение техники прямой реставрации с сохранением цвета естественного зуба является необходимостью для клиницистов, занимающихся искусством и наукой, связанными с косметической стоматологией. Композитные системы материалов для прямой реставрации являются фундаментом современной реставрационной стоматологии, поскольку они представляют наиболее консервативную и минимально инвазивную технику реставрации утраченной, поврежденной и деформированной структуры зуба, они позволяют улучшить эстетику, форму и функцию. Удачная реставрация с отлично обработанной поверхностью и отличным маргинальным прилеганием не может быть успешной, если она не находится в гармонии с окружающими структурами. Чтобы сделать оптимальным клинический успех, важно принимать во внимание личность пациента, его ожидания, поддерживающие и окружающие структуры в сочетании с фундаментальными принципами дизайна улыбки. В этой главе мы обсудим типы и характеристики различных улыбок, а также принципы и протоколы дизайна улыбки, необходимые для создания красивых хорошо сбалансированных улыбок с использованием прямых косметических реставраций.

УЛЫБКА
Улыбка является одним из наиболее важных выражений лица и имеет существенное значение при выражении дружелюбия, согласия и приветливости. Улыбка возникает, когда человек испытывает счастье, удовольствие или проявляет чувство юмора. Какова бы ни была эмоция, улыбка играет важную роль в обществе и за счет разнообразных психологических поводов улучшает самочувствие и улыбающегося и того, кому адресована улыбка (1.1 – 1.3).

Деформации в твердых и мягких тканях полости рта, такие как диастемы, десна с пигментацией, кариозные, утраченные зубы и зубы с измененным цветом заставляют многих осознанно или неосознанно прятать свои зубы, препятствуя приятной улыбке. Слабая улыбка ассоциируется с высокой степенью депрессии.
1.1 Улыбка детей
1.2 Улыбка молодых людей
1.3 Улыбка пожилых людей

КОМПОНЕНТЫ УЛЫБКИ
Лицо человека, десны (денто-гингивально), зубы и эмоция являются четырьмя базовыми компонентами любой улыбки. Улыбка требует координации этих четырех компонентов с произвольной или непроизвольной стимуляцией при различных эмоциях. Таким образом, очевидно, что любая улыбка отличается от других и характеризует индивидуальность.

Верхние и нижние губы образуют рамку для проявления зоны улыбки, которая может сравниться с рамой картины (1.4, 1.5). В пределах этой рамки десны играют роль канвы, а зубы становятся сущностью картины.

Когда картина помещена на подходящей стене, она оказывает позитивное влияние на смотрящего. Аналогично, красивая улыбка усиливает общую эстетику лица индивидуума, если выдержаны необходимые пропорции и соотношения между лицевыми, гингивальными и дентальными компонентами.
1.4 Губы – это рамка для естественной улыбки
1.5 Картина в раме

ТИПЫ УЛЫБКИ
Существует несколько классификаций, используемых для описания типов или стиля улыбок в эстетической стоматологии. Концепции классификации базируются на цвете, форме, текстуре зубов и их специфических характеристиках в различных условиях. Эти концепции позволяют определять эстетические возможности при дизайне улыбки для пациента.

Базовыми концепциями классификации типов улыбки являются:

• эмоциональная концепция
• невромышечная концепция
• ведическая концепция
• концепция SАР(пол, возраст, личность)
• социальная концепция

Эмоциональная концепция
Принимая во внимание эмоциональное состояние человека, улыбку можно разделить на две основных категории:

• искренняя улыбка
• фальшивая улыбка

Искренняя улыбка (1.6) является непроизвольной и отражает эмоции, которые человек испытывает в этот момент, она известна также как довольная улыбка. Довольная улыбка может быть описана следующим образом: смех, насмешка, проницательность или бесцветность. Этот тип улыбки проявляется в форме смеха или большого удовольствия, что является результатом максимального сокращения соответственно поднимающих и опускающих мышц верхней и нижней губы, полного растяжения губ с максимальным обнажением фронтальных зубов и десны.

Мышцы orbicularis oculi контактируют в процессе этой улыбки и вызывают ряд видимых эффектов, таких, как образование мешков под глазами, сужение глазной щели и морщины в области внешних углов глаз, известные как «вороньи лапы» (1.7). Четкую конфигурацию сокращения мышц, характерную для искренней улыбки, впервые описал в 1862 году Дюбенн де Булонь, поэтому в различной литературе используется термин «улыбка Дюбенна».

1.6 Искренняя улыбка
1.7 Морщины «вороньи лапы»

Фальшивая улыбка (1.8) это произвольная с непринужденным статичным выражением лица, которое типично используется в качестве социального приветствия или при позировании фотографу. При этом типе улыбки губы раздвигаются за счет умеренного сокращения поднимающих мышц, иногда обнажаются зубы и край десны.
1.8 Фальшивая улыбка

Невромышечная концепция
Поскольку образец улыбки или стиля человека зависит от направления подъема и опускания губ и вовлеченных доминирующих групп мышц. Согласно классификации Рубина существует три стиля улыбки:

• улыбка с видимыми клыками
• комплексная улыбка
• улыбка с сомкнутыми зубами

Улыбка с видимыми клыками (1.9) обнаружена примерно у 31% населения. Эта улыбка идентифицируется доминантой levator labii superioris. Верхняя губа поднимается стандартно, уголки при этом не поднимаются вверх. Вся губа поднимается как оконный тент, обнажая зубы и край десны. Это обычно иллюстрируется как форма алмаза.

Комплексная улыбка (1.10) обнаружена у 2% населения. Комплексная улыбка или улыбка, обнажающая все зубы, характеризуется синхронным функционированием поднимающих мышц верхней губы и опускающих мышц нижней губы. Верхняя губа движется вверх как в улыбке с видимыми клыками, нижняя губа движется вниз аналогичным образом. Форма губ в этой улыбке обычно иллюстрируется как два параллельных шеврона.

Улыбка с сомкнутыми зубами (1.11) обнаружена у 67% населения. Улыбка характеризуется функционированием мышц zygomaticus major. Уголки рта поднимаются вверх, за этим следует постепенное поднятие верхней губы. Она также называется «улыбкой Мона Лизы». Эта форма губ иллюстрируется как дуга между клыками.

1.9 Улыбка с видимыми клыка
1.10 Комплексная улыбка
1.11 Улыбка с сомкнутыми зубами

Ведическая концепция
В Наатиашаастра (ведическая литература по эффектам) улыбка и смех классифицированы на шесть категорий. Использование этой уникальной ведической философии улыбки и смеха в современной эстетической стоматологии для классификации образцов улыбки и смеха было представлено автором в 2002 году. В этой классификации анализируются эмоция, выражение лица и глаз, движение губ, видимость губ, звуковые компоненты и движение тела.

Необходимо отметить, что в нейтральном положении (1.12) выражение лица и глаз становятся простыми, поскольку глазные веки, губы и щеки находятся в расслабленном состоянии с нормальной назолабиальной складкой.

Согласно ведической литературе Smita означает улыбку, когда зубы не видны, а Hasita означает смех, когда зубы видны в улыбке. Интересно отметить, что ведический принцип абсолютно идентичен определению улыбки и смеха, приведенным в современном английском словаре, когда зубы в улыбке не видны. Если зубы при улыбке видны, это относится к категории смеха. Даже согласно Дарвину и Дюшенну ваша «улыбка глазами» (1.13).

1.12 Нейтральное состояние
1.13 Улыбка по Дарвину и Дюшенну (улыбка глазами)

Поскольку улыбке в стоматологии придается большое внимание, автор принял звуковой эффект в качестве основного признака и классифицировал улыбку и смех на четыре основных категории, используя современную терминологию. Далее приводятся типы улыбки и смеха в соответствии с ведической классификацией и слова, написанные курсивом, указаны на санскрите как упоминается в Наатиашаастра (ведическая литература).

Категория улыбки и смеха	Специальные признаки	Современное наименование	Санскит
I	Зубы не обнажены	Ведическая улыбка	(Smita)
II	Зубы обнажены на различном уровне	Ведическая улыбка тип I Ведическая улыбка тип II Ведическая улыбка тип III	(Hasita) (Vi-hasita) (Upa-hasita)
III	Звуковой эффект	Ведический смех	(Apa-hasita)
IV	Движение тела	Ведический смех, тип I	(Ati-hasita)
Необходимо отметить, что все категории улыбок и смеха, упомянутые в ведической классификации, являются непроизвольными действиями и не могут быть одинаковыми при повторении

Таблица 1.1

Ведическая улыбка (1.14) – приятное выражение глаз с очень небольшим сокращением век, уголки рта слегка движутся вверх. Движение щек очень небольшое (легкое напряжение назиолабиальной складки, в этом типе лица зубы не обнажены.

Ведическая улыбка, тип I (1.15) – приятное выражение глаз, сокращение век немного больше. Углы рта движутся вверх, губы немного разомкнуты, движение щек немного больше (заметное напряжение в области назиолабиальной складки). Зубы обнажены минимально, звуковой эффект отсутствует.

Ведическая улыбка, тип II (1.16) – веки сокращаются еще больше вместе с усилением выражения лица. Углы рта поднимаются вверх, губы и щеки растягиваются (заметное напряжение в области назиолабиальной складки), зубы становятся видны больше, звуковой эффект отсутствует.

Ведическая улыбка, тип III (1.17) – увеличивается сокращение век с усилением выражения лица. Уголки рта движутся в самую высокую позицию, губы и щеки туго натянуты (увеличенное напряжение в области назиолабиальной складки), зубы максимально обнажены, звуковой эффект отсутствует.

Ведический смех (1.18) – максимальное сокращение век с завершенным выражением лица. Уголки рта движутся в самую высокую позицию, губы и щеки туго натянуты (увеличенное напряжение в области назиолабиальной складки), зубы максимально обнажены, звуковой эффект, движение тела отсутствует.

Ведический смех, тип I (1.19) - максимальное сокращение век с завершенным выражением лица. Уголки рта движутся в самую высокую позицию, губы и щеки туго натянуты (увеличенное напряжение в области назиолабиальной складки), зубы максимально обнажены, звуковой эффект сопровождается движением тела.

Концепция SАР (пол, возраст & личность)
Фруш и Фишер описал улыбки с учетом пола, возраста и личности/SАР (1.20), основываясь на характеристиках фронтального дентального сегмента человека.

Пол – боковые резцы имеют овальную форму и закругленные углы режущего края, что придает внешнему виду большую женственность (1.21), в противоположность квадратной форме с острыми углами режущего края, характерной для мужчины (1.22).

Возраст – прогрессирующее стирание центральных резцов верхней челюсти отражает возрастные изменения, связанные со старением (1.23). Неповрежденные резцы указывают на юный возраст (1.24).

Личность – клыки часто характеризуют личность человека. Обычно маленькие резцы свидетельствуют о слабом выражении, выступающие клыки с отчетливой формой свидетельствуют о решительном выражении лица (1.26).

1.20 Схематическое изображение концепции SАР.
Personality = личность
Sex = пол
Age = возраст
Weak = слабое
Masculine = мужской
Young = молодой
Aged = зрелый возраст
Feminine = женский
Vigorous = решительный
1.21 Улыбка женщины
1.22 Улыбка мужчины
1.23 Улыбка человека зрелого возраста
1.24 Улыбка молодого человека
1.25 Слабая улыбка
1.26 Энергичная улыбка

Социальная концепция
Улыбка играет важную роль также с точки зрения социального аспекта, поэтому были описаны и получили соответствующее наименование популярные типы таких улыбок.

• Сексуальная улыбка
• Улыбка человека, умудренного опытом
• Улыбка атлета
• Специфическая улыбка

Сексуальная улыбка – сексуальная улыбка (1.27) имеет несколько вариантов в зависимости от длины фронтального сегмента. Центральные резцы значительно длиннее чем боковые резцы. Зубы в сексуальной улыбке всегда больше, более рельефные, более прямоугольные с более угловатым режущим краем. Этот тип улыбки привлекает внимание к центру лица, подчеркивая нос и подбородок.
Примечание: это отличный выбор для случаев с круглыми мягкими чертами лица.

Улыбка человека, умудренного опытом – при этой улыбке (1.28) все четыре верхних резца находятся на прямой горизонтальной линии. Когда прорезаются первые зубы, их длина имеет тенденцию к неравномерности, с возрастом зубы стираются, их длина становится более равномерной. Часто этот вид ассоциируются со зрелостью, мудростью и «искушенностью».
Примечание: идеальный выбор для случаев с удлиненным лицом.

Улыбка атлета – эта улыбка (1.29) находится между искушенной и сексуальной улыбкой. Центральные резцы немного длиннее, чем боковые и имеют почти ту же длину что и клыки. Зубы в этой улыбке менее выступающие и закругленные режущие края.
Примечание: это может быть хорошим выбором для пациента, желающего выглядеть более молодо или для случаев с угловатой формой лица.

Специфическая улыбка – специфическая улыбка (1.30) характеризуется асимметрией с промежутками между зубами или с повернутыми и смещенными зубами. Это выбор для тех, кто предпочитает выражать свою индивидуальность или если выбор формы происходит против желания.

Дизайн улыбки
В литературе упоминается много различных определений дизайна улыбки. Однако, автор хотел бы обобщить это следующим образом:
«Дизайн улыбки – это системный процесс, базирующийся на психологии, здоровье, функции и нормах естественной эстетики в целях осуществления изменений в мягких и твердых тканях полости рта; с учетом анатомических, физиологических и психологических ограничений, достигая при этом позитивного влияния на общую эстетику лица человека и личность в целом.
И хотя мы все высоко оцениваем красивую улыбку, очень трудно точно определить, что делает улыбку красивой. Индивидуальная способность показать приятную улыбку зависит о нескольких факторов, таких как:

• качество дентальных и гингивальных элементов, их соответствие структурным нормам красоты,
• соотношение между зубами и губами и их гармоничное сочетание с компонентами лица.

Красота лица в целом и эстетика улыбки может быть проанализирована, если принять во внимание следующие компоненты:

• психологический компонент (ощущение, личность и желание)
• качество здоровья
• математические пропорции лицевых, денто-лицевых и денто-гингивальных компонентов

Поскольку компоненты психологии и здоровья являются крайне субъективными, единственный правильный метод анализа эстетики, который может рассматриваться, - это математический. В литературе отмечено, что язык математики рассматривался как единственный ориентир, который помогает понять природу.

Важно иметь представление о различных математических и геометрических концепциях дизайна улыбки и понимать применяемые клинические протоколы перед тем, как выбрать соответствующие прямые или непрямые эстетические реставрации в косметической стоматологии.

Принципы & протоколы дизайна улыбки (Smile Design Wheelтм /диск дизайна улыбки)
Существует несколько способов применения принципов и протоколов дизайна улыбки в клинической практике. Чтобы добиться успеха в эстетической стоматологии, клиницист должен владеть хорошими знаниями, навыками, быть творческим человеком и располагать оборудованием. При подготовке плана лечения должны учитываться конечная цель пациента, его психологический статус, здоровье, бюджет и временные рамки.

Первичной целью любого дизайна улыбки является обеспечение желаемой эстетики и функции, при этом поддерживается хорошее здоровье и создается позитивное психологическое воздействие. В процессе любого дизайна улыбки клиницист должен принять во внимание пирамиды РНFА, отражающие дизайн улыбки и включающие психологию, здоровье, функцию и эстетику в порядке их значимости. Он должен понимать психологический статус пациента, добиться здоровой среды в полости рта, обеспечить функцию, а затем сконцентрироваться на элементе эстетики.

Всем четырем пирамидам должно быть придано равное значение, чтобы получить желаемый клинический результат. Объединив эти пирамиды (пирамиды РНFА), автор разработал Smile Design Wheel^тм (1.31), где каждая пирамида подразделена на три взаимосвязанных зоны. Smile Design Wheel^тм был разработан как обычный путеводитель, который включает наиболее важные компоненты дизайна улыбки, их клиническую значимость и последовательность, которую следует соблюдать при дизайне улыбки.
1.31 Smile Design Wheel^тм
Психология Здоровье Функция Эстетика
восприятие общее окклюзия макро
личность специфическое фонетика мини
желания денто-гингивальное комфорт микро

Автор надеется, что Smile Design Wheel^тм поможет клиницистам легко понять так называемый комплекс процедур, связанных с дизайном улыбки. Для лучшего понимания и практического применения далее будут объяснены базовые принципы дизайна улыбки с использованием Smile Design Wheel^тм.

Этап 1: пирамида психологической оценки (1.32)
Согласно профессору психологии Р.А.Бейрона психология наилучшим образом дефинируется как наука о поведении и познавательный процесс. Поведение отражает любую наблюдаемую акцию или реакцию живого организма. Познавательный процесс относится ко всем аспектам мышления человека как память, мысли, принятие решений и т.д. В дизайне улыбки нам следует уделять больше внимания познавательному процессу у пациента.
1.32
Desire = желание
Personality = личность
Perception = восприятие

Фундаментальные зоны психологии

• восприятие
• личность
• желание

Восприятие – согласно науке о психологии человека восприятие представляет собой процесс, в результате в которого человек может выбирать, систематизировать и интерпретировать поступающую от его сенсорных рецепторов информацию. Человек не может представить себе красоту и эстетику без получения какой-либо предварительной информации. Наиболее распространенным источником информации о красоте и эстетике являются средства массовой информации. Пациент всегда постигает свое собственное восприятие эстетики улыбки на основе личного убеждения, культурных влияний, трендов относительно эстетики в обществе и доступной информации из средств массовой информации. Врачу следует установить контакт с пациентом и получить такую информацию в ходе начальной консультации, поскольку это помогает клиницисту понять восприятие пациентом конечного результата. Огромную помощь оказывает использование визуальных вспомогательных средств, как предыдущие клинические случаи или улыбки различных знаменитостей.

Важно для клиники

• при оценке восприятия пациента должны приниматься во внимание культурные или социальные убеждения и личное мнение, если они имеются (1.33).

1.33 Личное убеждение – имя этого непальского актера начинается на «М» и он верит, что «лишний» зуб приносит ему удачу, вместе с двумя верхними центральными резцами он образует букву М.

Личность – согласно психологам Нельсону и Миллеру, личность – это уникальный и относительно стабильный образец поведения, мыслей и эмоций человека. Каждая проблема или озабоченность пациента должны быть оценены в соответствии с его или ее
типом личности. В целом существует четыре типа личности.

Энергичный – этот тип человека фокусируется на результатах, быстро принимает решения и не любит короткого разговора. Он в высшей степени организован, любит информацию в сжатой форме, склонен к бизнесу и уверен в себе.

Экспрессивный - этот тип человека хочет всегда чувствовать себя хорошо, в высшей степени эмоционален, быстро принимает решения, не любит деталей или бумажной работы и любит хорошо проводить время.

Дружелюбный – их привлекают люди с общими интересами, боятся последствий, медлительны в принятии решений, не противостоят давлению, эмоциональны и не склонны к изменениям.

Аналитический – они бесконечно требуют деталей и информации, любознательны, в высшей степени требовательны и эмоциональны. Из всех четырех типов они труднее всего поддаются убеждению и принимают решения.

Важно для клиники

• тип личности пациента следует принимать во внимание при обсуждении плана лечения
• слишком большой объем научной информации и избыток рекомендаций может ослабить способность принимать решение.

Желания – современные тенденции косметической стоматологии и повышенное внимание массмедиа к выразительности улыбки способствовали значительно большему пониманию дентальной эстетики со стороны населения. Это привело к быстрому росту уровня ожиданий и желаний пациентов, когда они готовы платить более высокую цену за эстетические дентальные конструкции. Чаще всего уровень ожиданий пациента выше чем это клинически достижимо. И это может быть оценено путем анкетирования, например, относительно анализа сущности форм улыбки.

Важно для клиники

• клиницисты должны сами оценивать свои возможности с точки зрения знаний, умений и наличия оборудования для достижения желаемых результатов
• клинические и другие ограничения должны быть тщательно обсуждены с предъявляющими свои требования пациентами
• всегда лучше обещать меньше, а дать в конечном итоге меньше

Психологическая оценка каждого человека очень субъективна. Тем не менее, понимание психологических компонентов как восприятие, личность, ожидание или желание важны при дизайне улыбки. Удовлетворенность пациента считается одним из компонентов, ее следует рассматривать как первый принцип дизайна улыбки.

Этап 2: пирамида оценки здоровья (1.34)
1.34 Пирамида здоровья
Dento-gingival = денто-гингивальная зона
Specific = специфическое здоровье
General = общее здоровье

Оценка здоровья и его поддержание играют существенную роль, поскольку пациент может иметь определенные симптоматичные ограничения, влияющие на дизайн улыбки.

Фундаментальные зоны здоровья

• общее состояние здоровья
• специфическое здоровье (например, анатомия и плотность кости верхней и нижней челюсти для случаев с использованием имплантатов)
• здоровье в денто-гингивальной области

Процесс оценки здоровья включает данные о пациенте (медицинские, стоматологические, связанные с питанием), осмотр (экстраоральный и интраоральный) и обследование (рентгеновские снимки, тест на витальность пульпы, анализ моделей). Для получения необходимой информации о здоровье использовались различные типы вопросников, протоколы клинического осмотра и обследования. Клиницист может использовать эту информацию для подготовки протокола индивидуального лечения. Все зоны пирамиды здоровья должны быть в пределах нормальных лимитов до начала каких-либо процедур по эстетическому реставрированию у пациента.

Важно для клиники

• хотя прямая косметическая реставрация является процедурой с минимальным вмешательством, уход и поддержание здоровья в денто-гингивальной области очень важны для получения успешных результатов.
• набухание десны или кровоточивость в маргинальной гингивальной зоне реставрации свидетельствуют о том, что здоровая дентогингивальная зона была упущена при дизайне улыбки.
• послеоперационная боль, припухлость или потеря витальности зуба – это означает, что здоровой денто-гингивальной зоне не уделено достаточно внимания.

Этап 3: пирамида оценки функции (1.35)
1.35 Пирамида функции
Comfort = комфорт
Phonetic = фонетика
Occlusion = окклюзия

Базовая задача пирамиды контроля функции – это обеспечение комфорта и свободной подвижности в процессе разговора, жевания и глотания.

Фундатентальные зоны функции

• окклюзия
• фонетика
• комфорт

Окклюзия – Контроль и регистрация центрической окклюзии, центрического соотношения, рабочих и нерабочих контактов, фронтального и бокового ведения и вертикального окклюзионного размера. Должны быть исключены деструктивные парафункциональные оральные привычки.

Фонетика – Фонетика контролируется путем произнесения некоторых звуков, таких как «М», «С», «Ф» или «В».

Комфорт – Следует определять путем оценки уровня комфорта для пациента при жевании, глотании, а также затруднения, боль (ТМJ и другие) при открывании и закрывании рта и реакции тканей (повреждения, припухлости, покраснения и т.д.).

Важно для клиники:

• для получения долговременной стабильности функции должны быть выбраны соответствующие материалы, методы реставрации и принять во внимание возможные ограничения
• внимание к анатомической форме, контактным точкам и финирование поверхности увеличивают долговечность реставрации
• с помощью соответствующих приемов и оборудования следует свести к минимуму эффекты деструктивных парафункциональных оральных привычек, например, бруксизма
• режущий край должен слегка касаться края красной каймы нижней губы при произнесении звуков «Ф» и «В»
• звуки «Ф» и «В» определяют саггитальный наклон верхних резцов

Этап 4: пирамида оценки эстетики (1.36)
1.36 пирамида эстетики

Это является важнейшим компонентом любого процесса дизайна улыбки, требует внимания к деталям на любом этапе наблюдения. Поскольку визуальное восприятие эстетики зависит от фокусного расстояния, пирамида эстетики может быть в общих чертах разделена на три основные зоны.

Фундаментальные зоны эстетики

• макро
• мини
• микро

Макроэстетика (1.37)
1.37 Макроэстетика
При оценке макроэстетики анализируется вся структура лица пациента. Объективный анализ лица выполняется с помощью геометрических и математических характеристик с использованием координатных точек и их соотношения. Различные лицевые координатные точки и линии используются в качестве оценки эстетики в ортогнатической и лицевой косметической хирургии, в дизайне улыбки рассматриваются следующие лицевые линии.

1. Срединная лицевая линия
В дизайне улыбки стартовым пунктом плана эстетического лечения является определение лицевой срединной линии (1.38). Однако, при выборе надежной техники определения лицевой срединной линии сохраняется неточность. В процессе анализа лица в качестве ориентиров для определения срединной линии не следует использовать выступающую лицевую анатомию. Часто нос или подбородок пациента отклоняется от центра, в результате эти ориентиры не могут использоваться в качестве индикаторов лицевой срединной линии. Более практичными для определения срединной линии являются два анатомических ориентира, Nasion (точка между бровями) и основание бороздки на верхней губе (philtrum), известное как дуга купидона в центре верхней губы. (1.39) Линия, проведенная между этими ориентирами, определяет не только позицию лицевой срединной линии, но и ее направление.

Важно для клиники

• при правильном расположении лицевой срединной линии лицо делится на две половины, известные как пол-лица. Эти половины свидетельствуют об асимметрии правой и левой стороны лица. С эстетической точки зрения заметные асимметрии в целом рассматриваются как последствия травмы, болезни или расстройства. Всякий раз, когда возможно, центральные резцы должны совпадать со срединной линией. Если это невозможно, линия между центральными резцами должна быть параллельной со срединной лицевой линией. Если линия между верхними центральными резцами будет под углом к лицевой срединной линии, это называется наклонной срединной линией(1.40), это рассматривается как серьезная ошибка в дизайне любых естественных или реставрированных зубов
• для лучшей эстетики линия улыбки (прямая по режущим краям верхних фронтальных зубов) должна быть перпендикулярной к лицевой срединной линии

1.38 Определение лицевой срединной линии
1.39 Расположение лицевой срединной линии
1.40 Наклонная срединная линия

2. Лицевые трети
С помощью четырех воображаемых линий на фронтальном виде и виде в профиль (1.41 и 1.42) лицо может быть разделено на три зоны, известные как лицевые трети.
i Верхняя треть занимает зону от линии волос до корня носа (glabella)
ii Средняя часть от корня носа (glabella) до субназальной зоны
iii Нижняя треть от субназальной зоны до мягких тканей выступа подбородка (menton)

Важно для клиники

• чтобы добиться равновесия и гармоничной целостности, лицевые трети должны быть равными, а горизонтальные линии должны быть параллельными друг к другу. Эти параллельные линии создают горизонтальную симметрию и действуют как объединяющие силы при формировании целостной композиции лица
• это генеральный параллелизм горизонтальных линий, который более важен чем ориентация специфической линии
• в дизайне улыбки нижняя часть является более живой, поскольку она включает главные компоненты улыбки: губы, зубы и десны
• если одна треть лица физически меньше или больше, другая треть может компенсировать, не создавая визуального дисбаланса. Например, установка зубов большего размера в нижней трети лица сбалансирует сегмент средней трети, имеющий больший размер

1.41 Лицевые трети – фронтальный вид
1.42 Лицевые трети – вид в профиль

3. Линия по центру зрачков
Большинство клиницистов использует линию по центру зрачков (линия, проходящая между зрачками глаз, 1.43) в качестве главной координаты при ориентации линии улыбки (инцизиальная плоскость). В идеале линия между зрачками должна быть параллельной с инцизиальной плоскостью и перпендикулярной к лицевой срединной линии.
С точки зрения профиля для оценки необходимо рассматривать две дополнительных координаты, назолабиальный угол и эстетическая линия Риккетта.
1.43 Линия между зрачками (желтая) параллельно с инцизиальной плоскостью (синяя)

Важно для клиники

• Эта координатная линия не применима в ситуациях, когда глаза пациентов находятся в различных плоскостях (1.44), в качестве основной координаты для дизайна улыбки она не является надежной

1.44 Глаза на различном уровне

4. Назолабиальный угол
Это угол, который формируется при пересечении двух линий, при этом в качестве координатных точек используются нос и губы (1.45 и 1.46). У мужчин этот угол составляет 90°~95°, у женщин - 100°~105°.
1.45 и 1.46 Назолабиальный угол у женщин и мужчин

5. Эстетическая линия Риккетта
Это линия, проходящая от кончика носа к выступу подбородка (1.47 и 1.48). Принятая норма для расстояния от верхней губы до воображаемой линии составляет 4 мм, а от нижней губы – 2 мм.

Важно для клиники
Используя назолабиальный угол и эстетическую линию Риккетта, возможно оценить протрузию или ретрузию верхней челюсти и характеристики губ.
• с учетом нормального назолабиального угла в 90° верхняя челюсть оценивается как выступающая, наблюдается выпуклый лицевой профиль. Если угол более 90°, должны рассматриваться реставрации верхней челюсти с наклоном назад. А если угол меньше 90°, наблюдается вогнутый профиль, тогда показаны наклоненные вперед и выступающие реставрации верхней челюсти
• если расстояние от верхней губы до эстетической линии больше 4 мм, это свидетельствует о нарушенном профиле лица

1.47 Губы находятся позади эстетической линии Риккетта
1.48 Нижняя губа выходит за эстетическую линию Риккетта

Миниэстетика (1.49)
Основными компонентами улыбки являются губы, зубы и десны, которые отчетливо видны при рассмотрении с близкого расстояния. Различные правила эстетики установлены и базируются на соотношении и пропорции между губами, зубами и тканями десны. Эти компоненты могут быть проанализированы с учетом оценки миниэстетики при использовании фронтальных, вертикальных и трансверсальных характеристик улыбки. Улыбка может быть проанализирована в состоянии покоя (позиция «М») или при улыбке (позиция «И»).
1.49 Миниэстетика

А. Позиция «М» или состояние покоя – следует попросить пациента многократно произнести букву «М» и затем разрешить ей или ему аккуратно приоткрыть губы. Это позволит добиться статической позиции или позиции покоя, когда губы слегка приоткрыты, а зубы не соединены в окклюзии. (1.50)
1.50 Позиция губ при произнесении «М»

В состоянии покоя измеряется следующее:

1. Высота уголков губ - высота уголков губ (1.51) измеряется от линии, проведенной на уровне основания крыльев носа через субспинальную точку, и затем от уголков губ перпендикулярно до этой линии.

2. Высота бороздки над верхней губой она измеряется от основания носа по средней линии (субспинальная) до самой низкой точки верхней губы на границе красной каймы ниже выпуклостей бороздки. (1.52)

В молодом возрасте высота бороздки часто бывает меньше чем высота уголков губ, разница может наблюдаться в различном росте губ в период созревания.

1.51 Высота уголков губ
1.52 Высота бороздки

Важно для клиники

• в процессе исследования измерений у более чем 3500 субъектов Диккенс и его группа проанализировали изменения в высоте бороздки и высоте уголков губ у пациентов в возрасте от 6 до их 40 летия и их взаимосвязь с улыбкой. В соответствии с этим исследованием эффекты созревания и старения мягких тканей могут быть суммированы как:
  • увеличение высоты бороздки и уголков губ в состоянии покоя
  • уменьшение растяжения (или «мясистость» ткани)
  • уменьшение обнаженности резцов в состоянии покоя
  • уменьшение обнаженности резцов и десны при улыбке

3. Обнаженность резцов верхней челюсти – обнаженность резцов верхней челюсти измеряется от нижней границы верхней губы до видимых инцизиальных краев зубов. (1.53 ~ 1.55) Количество резцов верхней челюсти, видимых в состоянии покоя) является критическим параметром эстетики, поскольку это бесспорная характеристика увеличивающегося возраста.

Важно для клиники:
на степень обнаженности зубов в состоянии покоя влияют четыре фактора – длина губ, возраст, раса и пол, они известны как фактор LАRS (lip length, age, race, sex)

• длина губ: длина верхней губы варьируется от 10 до 36 мм, у людей с длинной губой более обнажены нижние резцы по сравнению с верхними (1.56 ~ 1.58)
• возраст: степень обнаженности резцов верхней челюсти уменьшается с возрастом, в то же время с возрастом увеличивается степень обнаженности резцов нижней челюсти (1.59 ~ 1.61)
• раса: у кавказцев, азиатов и африканцев наблюдается уменьшение степени обнаженности резцов верхней челюсти при увеличении степени обнаженности зубов нижней челюсти (1.62)
• пол: отмечено, что степень обнаженностизубов у женщин почти в два раза больше, чем у мужчин, соответственно 3,4 мм и 1,91 мм (1.63 и 1.64)

1.53 ~ 1.55 Степень обнаженности резцов верхней челюсти
1.56 ~ 1.58 Тонкие верхние губы, нормальные верхние губы, толстые верхние губы
1.59 ~ 1.61 Вариации улыбок с учетом возраста (улыбка молодого человека, человека среднего возраста и пожилого человека)
1.62 Степень обнаженности резцов верхней челюсти – африканец
1.63 Степень обнаженности резцов верхней челюсти – женщина
1.64 Степень обнаженности резцов верхней челюсти – мужчина

В. «И» или позиция улыбки – следует попросить пациента произнести «И» в непривычной и преувеличенной манере. При улыбке можно наблюдать максимальное растяжение губ и количество обнаженных зубов. Это может быть классифицировано как позиция, соответствующая ведической улыбке типа III без эмоционального компонента или как социальная улыбка с максимально растянутыми губами.

При позиции «И» должны быть проанализированы следующие координаты

1. Дуга (линия) улыбки – это относится к изгибу, образуемому инцизиальными краями фронтальных зубов верхней челюсти. С клинической точки зрения существует три возможности:

а) Гармоничная дуга улыбки – если изгиб инцизиальных краев верхней челюсти параллелен изгибу нижней губы, это значит, что сформировалась идеальная дуга улыбки.
Термин «гармоничная» используется для обозначения этого соотношения (1.65). Если инцизиальные края центральных резцов верхней челюсти оказываются ниже верхушек клыков, улыбка имеет выпуклую форму, она гармонична с линией нижней губы.

b) Плоская дуга улыбки – она характеризуется более плоским изгибом инцизиальных краев верхней челюсти по сравнению с изгибом нижней губы, когда верхушки клыков или премоляров находятся на одной линии с центрвльными резцами (1.66)

с) Обратная дуга улыбки – она формируется, когда верхушки клыков или премоляров длиннее, чем края центральных резцов. (1.67)

Дисгармония инцизиальной плоскости верхней челюсти относительно изгиба нижней дуги часто возникает вследствие износа зубов (стирание, эрозия), пародонтальных проблем, измененная форма при прорезывании. (1.68, 1.69, 1.70)

1.65 Гармоничная дуга улыбки
1.66 Плоская дуга улыбки
1.67 Обратная линия улыбки
1.68 Дисгармония инцизиальной плоскости за счет стирания
1.69 Дисгармония инцизиальной плоскости за счет пародонтальных проблем
1.70 Дисгармония инцизиальной плоскости за счет измененной формы прорезывания

Важно для клиники

• Плоская дуга улыбки считается более эстетичной чем обратная дуга улыбки, неприемлемая с точки зрения эстетики
• Гармоничная дуга улыбки делает улыбку более молодой

2. Дентальная средняя линия – воображаемая вертикальная линия между двумя центральными резцами верхней челюсти. (1.71) Средняя дентальная линия должна быть перпендикулярной к инцизиальной плоскости и параллельной к срединной линии лица. (1.72) Небольшие расхождения между дентальной средней линией и срединной линией лица могут быть приемлемы и во многих случаях незаметны. Однако, наклонная средняя линия более очевидна и, следовательно, более нежелательна. (1.73) В идеальном случае дентальная средняя линия должна служить осью или центральной точкой зубного ряда, где левые и правые верхние фронтальные зубы сбалансированы и имеют зеркальное отражение. Однако, это относительно редкий случай из-за неравномерного стирания фронтальных зубов.

1.71 Дентальная средняя линия
1.72 Дентальная средняя линия перпендикулярна к инцизиальной плоскости
1.73 Наклонная дентальная средняя линия
1.74 В 75% случаев средняя линия нижней челюсти не совпадает со средней линией верхней челюсти

Важно для клиники

• дентальная средняя лини, проходящая точно по центру, помогает отвлечь внимание от асимметрий и дисгармоний лица
• средняя линия, не проходящая по центру зрачка, более заметна, чем линия, не проходящая по центру бороздки над верхней губой
• средняя линия в нижней челюсти не должна использоваться как координатная точка, поскольку в 75% случаев она не совпадает с линий в верхней челюсти (1.74)

3. Симметрия улыбки – это подразумевает симметричное расположение уголков рта относительно вертикальной плоскости лица. (1.75) Если пациент имеет широкую улыбку, клиницист должен быть в состоянии провести воображаемую линию через уголки рта, которая известна как линия, соединяющая уголки рта (IСL). (1.76)

1.75 Симметрия улыбки
1.76 Линия, соединяющая уголки рта

Важно для клиники

• Идеально уголки рта должны быть симметричными относительно вертикальной линии лица и оставляют пропорциональное билатеральное негативное пространство (щечный коридор)

4. Щечный коридор – это темное пространство (негативное пространство), видимое при широкой улыбке между уголками рта и щечными поверхностями зубов верхней челюсти. (1.77 и 1.78)
Эти негативные пространства обеспечивают единство и образуют рамку для денто-лицевых компонентов.

1.77 Нормальный щечный коридор
1.78 Увеличенный щечный коридор

Важно для клиники

• на форму щечного коридора влияет ширина улыбки и тонус лицевых мускулов дуги верхней челюсти, выступающие клыки, позиция вестибулярных поверхностей верхних премоляров и какие-либо расхождения в цвете (яркости) между премолярами и шестью фронтальными зубами
• щечный коридор часто подчеркивается при наличии изменений в шести фронтальных зубах верхней челюсти
• щечный коридор не следует удалять полностью, поскольку намек на негативное пространство придает улыбке впечатление глубины

5. Зона обнаженности зубов – верхняя и нижняя губы образуют рамку обнаженных в улыбке зубов. (1.79) В пределах этой рамки находятся основные компоненты улыбки: зубы и гингивальные сосочки. (1.80) Даже очень красивый фронтальные зуб или зубы добавят мало эстетики для пациента, если они не украшают общий вид лица.

1.79 Зона обнаженности зубов в улыбке
1.80 Компоненты улыбки
Teeth = зубы
Lips = губы
Gingival Scaffold = элементы десны

Важно для клиники

• чтобы создать молодую улыбку, следует рассматривать видимое пространство между верхней и нижней губой, а фронтальные зубы верхней челюсти должны занимать от 75% до 100% пространства (1.81) - 75~100% пространства заполнено фронтальными зубами верхней челюсти
• в молодой улыбке примерно 75% ~100% зубов верхней челюсти будет находиться ниже линии между уголками губ

1.81 Молодая улыбка

6. Индекс улыбки – определяется как пространство, обрамленное границами красной каймы губ при социальной улыбке. Индекс улыбки определяется делением расстояния между уголками губ на расстояние между гуммами во время улыбки. (1.82)
1.82 Индекс улыбки

Важно для клиники

• если индекс улыбки низкий (малое пространство улыбки), улыбка выглядит менее молодой
• индекс используется при сравнении улыбок различных пациентов или при оценке улыбки одного пациента в разное время

7. Линия губ – отличается от дуги улыбки, это позиция низшей границы верхней губы при улыбке, что определяет обнаженность зубов или десен га границе твердых и мягких тканей.

Типы линии губ
• Высокая линия губ – десны явно видны при улыбке (1.83)
• Средняя линия губ – видна значительная часть фронтальных зубов без линии десны (1.84)
• Низкая линия губ – при улыбке не видна десна (1.85)

1.83 Высокая линия улыбки
1.84 Средняя линия улыбки
1.85 Низкая линия улыбки

Важно для клиники

• при идеальных условиях край десны и линия губ должны совпадать, приемлемой считается также обнаженность десны на 1 или 2 мм (1.86)
• лучше работать при улыбке с обнаженной десной (1.87) менее агрессивно, поскольку зрелость и изменение возраста естественно приведут к уменьшению показателя этой характеристики
• улыбка с обнаженной десной часто является более эстетичной, чем улыбка с меньшей обнаженностью зубов

1.86 Идеальная линия улыбки
1.87 Улыбка с обнаженной десной

Микроэстетика (1.88)
В данном случае более детально рассматриваются зубы и десневая ткань. Поскольку зрительное фокусное расстояние при оценке микроэстетики уменьшается, необходимы правильная освещенность и увеличительные приспособления. Чтобы получить надежный эстетический результат, следует учитывать следующее:

А. Дентальная эстетика
1. Центральная доминанта – верхние центральные резцы считаются ключом улыбки и им должно быть придано достаточное доминирование. Эстетически приемлемая ширина центральных резцов должна составлять 75% ~ 80% от их длины. (1.89) Наиболее активной силой, влияющей на соотношение ширины и длины центральных резцов, является стираемость зубов, возникающая в результате контакта зубов при протрузионной или латеральной функции или парафункции.
1.88 Микроэстетика
1.89 Различное соотношение ширины и длины центральных резцов. Приемлемая ширина центральных резцов должна составлять 75% ~ 80% от их длины
W/L ratio = соотношение ширина/длина
Golden Prop = Золотая Пропорция

Важно для клиники

• молодая улыбка отличается доминантой центральных резцов, которые обычно длиннее, чем боковые резцы. Центральные резцы имеют отчетливую прямоугольную форму
• форма и позиция центральных резцов влияют на вид и позицию боковых зубов и клыков

2. Золотая пропорция – это специфическая пропорция, открытая греками, и обнаруженная во многих областях природы. Пропорция определяет, что существует идеальное математическое соотношение (1.6 : 1 : 0.6) между шириной центральных зубов, боковых зубов и клыков (скорее кажущееся, чем актуальное), если одновременно смотреть на зубы с фронтальной стороны. (1.90) Улыбка будет приятной и гармоничной, если эти фронтальные зубы являют признаки этой пропорции. Исследователи указывают, что Золотая Пропорция не всегда очевидна, и различия часто очевидны в естественных зубах.

Важно для клиники

• принципы служат скорее ориентиром чем твердой математической формулой
• многие группы здоровых зубов не соответствуют этому идеальному соотношению, но все же воспринимаются как эстетически приятные (1.91)
• для получения эстетически приятного результата наиболее важным аспектом является скорее повторение пропорции чем следование особому соотношению как формуле

1.90 Золотая Пропорция (визуальная ширина центральных зубов, боковых зубов и клыков)
1.91 Улыбка без Золотой Пропорции, но выглядит эстетически приятной

3. Осевой наклон – верхние фронтальные зубы зрительно должны иметь легкий наклон или смещение в направлении дентальной срединной линии (мезиально), должно существовать естественное, прогрессивное увеличение мезиального наклона каждого последующего фронтального зуба. (1.92)
1.92 Идеальный осевой наклон

Важно для клиники

• очень трудно клинически оценить осевой наклон, поскольку требуются высококачественные интраоральные снимки или исследование моделей
• на него влияют угол наклона и другие факторы, такие как форма десны, ее зенит и контур, которые могут создать оптическую иллюзию и изменить воспринимаемый уровень наклона
• зубы имеют тенденцию медленно смещаться мезиально в направлении середины лица, в результате с возрастом возникает скопление зубов. Следовательно, излишний наклон зуба в ходе реставрации может создать впечатление улыбки человека зрелого возраста

4. Инцизиальные межзубные промежутки – между верхушками фронтальных зубов существуют маленькие пространства в форме треугольника. (1.93) Таким образом, создается образец, который развивается между центральными резцами и прогрессирует латерально с точки зрения размера и объема инцизиальных промежутков между зубами, увеличиваясь в направлении от срединной линии.

Важно для клиники

• правильный размер и форма инцизиальных межзубных промежутков необходима для получения молодой улыбки
• при неудаче создания соответствующих инцизиальных межзубных промежутков в результате могут возникнуть чрезвычайно длинные интерпроксимальные контакты
• без правильных промежуточных межзубных пространств зубы будут выглядеть как плоские клавиши пианино, без необходимых характеристик (1.94)

1.93 Правильные инцизиальные межзубные промежутки
1.94 Недостает инцизиальных межзубных промежутков

5. Расположение контактных точек – интерпроксимальные контактные точки между фронтальными зубами в принципе занимают малую площадь (примерно 2 х 2 мм). Контактные точки могут быть идентифицированы путем прохождения артикуляционной бумаги между зубами. В верхних фронтальных зубах они должны располагаться в направлении вверх от центрального резца к клыку. Это соответствует линии улыбки и силуэту нижней губы. (1.95)
1.95 Правильное расположение контактных точек

Важно для клиники

• улыбка выглядит молодой и приятной, если поддерживается естественное расположение контактных точек

6. Расположение интерпроксимальных контактов – интерпроксимальные контакты – это зоны, где два соседних зуба находятся в контакте. Эстетическое соотношение существует между фронтальными зубами, которое соответствует правилу 50-4-30. (1.96) Согласно этому правилу идеальная интерпроксимальная контактная зона между центральными резцами должна составлять 50% длины центральных резцов.

Идеальная интерпроксимальная контактная зона между боковым резцом и центральным резцом верхней челюсти должна составлять 40% длины центрального резца, а оптимальная интерпроксимальная контактная зона между клыком и боковым резцом верхней челюсти должна составлять 30% длины центрального резца.
1.96 Правильная пропорция интерпроксимальной контактной зоны

Важно для клиники

• улыбка выглядит молодой и приятной, если поддерживается естественная пропорция интерпроксимальной контактной зоны, а пространства «черных треугольников» при реставрации сведены к минимуму

7. Прогрессия цвета – замечено, что цвет и оттенок цвета зубов верхней челюсти соответствуют определенной прогрессии, начиная со срединной линии. (1.97)

Верхние зубы являются наиболее светлыми и яркими при улыбке. Верхние боковые резцы имеют аналогичный тон что и центральные резцы, но обычно несколько более низкую яркость. Клыки имеют большую насыщенность цвета, но меньшую яркость по сравнению с другими фронтальными зубами. Первый и второй премоляры кажутся светлее и ярче чем клыки и обладают яркостью, аналогичной боковым резцам. Зуб всегда не имеет единого цвета, но десневая треть бывает на тон ярче по насыщенности.
1.97 Естественная прогрессия цвета – центральный резец, боковой резец, клык и премоляр

Важно для клиники

• чтобы добиться естественной эстетики, рекомендуется поддерживать прогрессию цвета фронтальных зубов, даже если пациент желает более светлые тона

8. Микротекстура поверхности – микротекстура поверхности связана с количеством возвышений и впадин (выпуклости и бороздки), встречающихся на поверхности зуба. (1.98 ~ 1.100) В целом, с возрастом наблюдается сокращение текстуры поверхности и в косметической стоматологии эта микротекстура поверхности должна воспроизводиться в зависимости от случая.
1.98 ~ 1.100 Текстура зубов – высокая, средняя и низка степень проявления.

Важно для клиники

• дизайн микротекстуры поверхности варьируется на различных участках зуба. Микротекстура на интерпроксимальных, маргинальных и перимаргинальных участках должна быть всегда максимально гладкой, чтобы свести к минимуму накопление отложений

В. Эстетика десны
В дизайне улыбки эстетические условия, связанные со здоровьем десны, являются существенными компонентами. Форма десны, позиция, межзубной промежуток и контур взаимозависимы относительно зуба.
Следующее следует учитывать при дизайне улыбки для достижения гингивальной или «розовой» эстетики.

1. Форма десны – это двухмерная характеристика свободного края десны, на которую влияет морфология зуба и его базовая костная структура. Идеально, у верхних центральных резцов и клыков десна имеет скорее форму эллипса (1.101), в то время как у нижних резцов и верхних боковых зубов форма десны более симметрична, она полуовальная или полукруглая. (1.102)
1.101 Форма десны у верхних фронтальных зубов
1.102 Форма десны у нижних фронтальных зубов

Важно для клиники

• путем предотвращения рецессии десны, пародонтальных или возникших при лечении повреждений десны должна поддерживаться ее естественная форма
• степень неровностей десны или форма десны определяются различными формами зубов

2. Контур десны – по сравнению с формой десны контур является трехмерной характеристикой гингивальной топографии. Он имитирует базовую костную структуру и подвержен влиянию морфологии зуба. Меняющийся контур десны воспринимается немедленно и интерпретируется в соответствии со степенью отклонения от нормы.

3. Десневые межзубные промежутки – у здорового человека десневая ткань переходит в межзубной промежуток, который полностью заполняется интердентальным сосочком от щечной до вестибулярной стороны, интердентальных треугольников (черное пространство) не видно. (1.103)

Вследствие отступления десны, пародонтальных или ятрогенных повреждений гингивальные межзубные промежутки становятся видимыми в форме черных треугольников, что с эстетической точки зрения выглядит неприятно. (1.104)
1.103 Идеальное формирование интердентальных сосочков
1.104 Черный треугольник выглядит неприятно с эстетической точки зрения

Важно для клиники

• для зубов квадратной формы с обширными контактными точками шансы образования «черных треугольников» минимальны по сравнению с треугольной формой зубов, имеющих узкие расположенные ближе к инцизиальному краю контактные точки

4. Гингивальный зенит – гингивальный зенит – это часть свободного края десны, расположенная максимально апикально. Гингивальный зенит располагается на зубах следующим образом: дистально на верхних центральных резцах и клыках и соответственно на боковых резцах. (1.105) Естественное расположение гингивального зенита всегда определяется анатомией зуба.
1.105 Идеальный гингивальный зенит

Важно для клиники

• форма десны всегда оценивается по гингивальному зениту

5. Высота десны (позиция или уровень) – при идеальных условиях позиция десны на центральных резцах и клыках должна быть апикальной для боковых резцов. (1.106)

Аналогичная высота десны на всех шести фронтальных зубах считается приемлемой, даже если она не идеальна. (1.107) Если позиция десны над боковыми резцами является апикальной для клыков или центральных резцов или и тех и других, это соотношение высоты десны считается непривлекательным. (1.108)
1.106 Идеальная высота десны
1.107 Приемлемая высота десны
1.108 Неприемлемая высота десны

Важно для клиники

• это один из важнейших аспектов гингивальной эстетики, поэтому при любой возможности следует пытаться добиться высоты десны в рамках идеальной или приемлемой

Обобщающая таблица принципов и протоколов дизайна улыбки

Этап	Компонент	Оценка	Инструменты	Вывод
1.	Пирамида психологии	Восприятие - эстетика - влияния личные социальные Личность   Желания	Беседа Опросный лист	Нормальный, низкий, высокий, средний, социальный, культурный энергичный, экспрессивный, добродушный, аналитический нормальные, заниженные, высокие
2.	Пирамида здоровья	Общее состояние здоровья     Специфическое здоровье     Здоровье денто- гингивальной зоны - дентальная зона         -зона десны	История болезни Клиническое обследование, исследование обследование экстраоральной интраоральной зоны исследование     обследование интраоральной зоны рентген зубов витальность пульпы другие исследования	Нормальное, требуется общемедицинская помощь, требуется специальная медицинская помощь   В рамках нормы, требуется общее стоматологическое лечение, требуется специальное стоматологич. Лечение     Нормально, требуются простые реставрации, требуются комплексные реставрации/эндодонтия     Нормально (скейлинг), требуется простая терапия пародонта, требуется более сложная терапия пародонта
3.	Пирамида функции	Окклюзия Фронтальная и боковая плоскости -соотношение моляров - соотношение клыков -соотношение резцов Вертикальная плоскость - открытый прикус - глубокий прикус - прикус встык Трансверсальная плоскость - ротации - перекрестный прикус Фонетика Саггитальный наклон верхних резцов     Вертикальный размер речи  Свободное пространство  Обнаженность верхних резцов Комфорт Открытие/ закрытие рта    Жевательная    функция   Речь    Состояние тканей    Боль и давление	Клиническое обследование                         Произнесение звуков В и Ф       Произнесение звука С произнесение звука М произнесение звука М   визуальный контроль, реакция пациента ответ пациента   речь пациента   визуальный осмотр и клиническое обследование ответ пациента и клиническое обследование	Класс I – класс II – класс III   Класс I – класс II – класс III Нормальное, протрузия Нормальное, ретрузия     Нет, слегка, более чем на 2 мм Нет, 50%, разрушительный Нет, слегка, разрушительный   Нет, легкие, сильные Нет, легкий, сильный   Инцизиальный край верхнего резца: - касается внутреннего красного края нижней губы - касается внешнего края нижней губы - не касается нижней губы Нормально, адекватно, с дефектом Нормально, адекватно, с дефектом 2~4 мм, >2 мм, <4 мм   Нормально, с небольшим Отклонением, болезненно   Нормально, небольшие проблемы, затруднена и болезненна нормально, легкие отклонения, значительные отклонения нормально, отеки, язвы     Нормально, небольшая, значительная
4.	Пирамида эстетики	Макроэстетика   Срединная линия лица - симметрия половин лица - соотношение с дентальной средней линией - соотношение с инцизиальной плоскостью  Лицевые трети (фронтально, в профиль) - симметрия лицевых третей Параллелизм четырех воображаемых линий Линия через центр зрачков - соотношение с инцизиальной плоскостью - соотношение со срединной лицевой линией Назиолабиальный угол Плоскость Е (эстетическая) Риккетта Миниэстетика Позиция М Высота уголков губ и бороздки над верхней губой Обнаженность верхних резцов Позиция И Дуга улыбки   Дентальная срединная линия   - соотношение с лицевой средней линией - соотношение с инцизиальной плоскостью - соотношение с правым и левым верхним сегментом Симметрия улыбки   - угол рта и вертикальной лицевой линии - линия между уголками губ и горизонтальные лицевые линии (IСL) Щечный коридор - размер   - симметрия   Зона обнаженности зубов -фронтальные зубы в зоне обнаженности - обнаженность верхних зубов   Индекс улыбки   Линия губ   Микроэстетика     Дентальная зона - центральная доминанта - Золотая Пропорция - осевой наклон   - инцизиальные межзубные промежутки - прогрессия контактных точек - изменение цвета   - микротекстура поверхности     Зона десны - форма   - контур   - межзубные промежутки   - зенит   - высота (позиция, уровень)	Визуальный контроль, анализ фотографии                                               Факторы LАRS   Анализ фото, анализ модели анализ фото, визуальный осмотр               Визуальный осмотр, анализ фото                               Анализ фото   Визуальный осмотр, анализ фото визуальный осмотр, анализ модели, анализ фото                     Визуальный осмотр, тест с артикуляцион ной бумагой, анализ модели анализ фото   визуальный осмотр, анализ модели, анализ фото	Нормально, приемлемо, неэстетично Совпадает, параллельно, Смещение   90°, 95°~100°, <100°       Нормально, приемлемо, Неэстетично Параллельны, небольшие расхождения, существенные расхождения     Параллельно, небольшое смещение, существенное смещение 90°, 95°~100°, <100°   90°~110°,  >90°, <110°   Эстетичная, выпуклая, Вогнутая     Выглядит молодо, приемлемо, как в зрелом возрасте 2-4 мм, >2 мм, <4 мм   гармоничная, растянутая, обратная     Совпадает, параллельное, смещенное   90°,  90°~100°, <90°   центрованное, небольшое отклонение, значительное отклонение       Нормальный, небольшое отклонение, значительное отклонение параллельны, небольшое отклонение, значительное отклонение   приятный, приемлемый, увеличенный   симметричный, небольшое отклонение, значительное отклонение     75%~100% 60%~75% >60% 75%~100% ниже IСL 60%~75% ниже IСL >60% ниже IСL нормальный, высокий, низкий нормальная, высокая, низкая         Нормальная, адекватная, с отклонением идеальная, в рамках нормы, неприемлемая идеальный, приемлемый, неприемлемый нормально, приемлемо, неприемлемо   нормально, приемлемо, неприемлемо нормально, приемлемо, неприемлемо         Нормальная, небольшое отклонение, значительное отклонение Нормальный, небольшое отклонение, значительное отклонение нормальные, единственный черный треугольник, многочисленные черные треугольники нормальный, небольшое отклонение, значительное отклонение идеальная, приемлемая, неприемлемая

Косметическое стоматологическое лечение
Клинически косметическое стоматологическое лечение может быть разделено на две основных категории в зависимости от метода реставрации.

• Прямые косметические дентальные реставрации
• Непрямые косметические дентальные реставрации

Прямые дентальные косметические реставрации – этот метод включает только интраоральные методы косметической реставрации, которые всегда полностью выполняются в полости рта пациента и предусматривают следующие процедуры.

• Прямые косметические дентальные реставрации
• Косметическое контурирование (зубы и десны)
• Отбеливание в кабинете (один визит)

Непрямые дентальные косметические реставрации – этот метод включает два компонента, интраоральные процедуры и экстраоральные лабораторные процедуры. Этот дополнительный компонент требует более одного посещения и обычно включает керамические реставрации, имплантаты, ортодонтические аппараты, обширное периоэстетическое лечение, ортогнатическую хирургию и т.д.

Прямые дентальные косметические реставрации – прямые дентальные косметические реставрации стало сегодня одним из наиболее широко используемых методов реставрации в стоматологической практике. Дополнительными преимуществами для пациента является минимальное вмешательство, эффективность с точки зрения расходов и экономия времени. Чтобы соответствовать этим требованиям, производители стремились разработать соответствующие материалы для прямых эстетических реставраций, которые обладают превосходными эстетическими и физическими характеристиками, что обеспечивает бóльшую долговечность конечной реставрации. Кроме того, многие из этих реставрационных систем включают большой выбор цветов и опаков, которые позволяют клиницистам создавать идентичные естественным зубам прямые реставрации: вениры, аналогичные керамическим венирам. Косметическое контурирование и отбеливание в кабинете обычно применяются в комбинации с прямыми дентальными косметическими реставрациями, чтобы добиться желаемой эстетики, соответствующей ожиданиям пациента.

В последующих главах будут рассмотрены материалы для прямых реставраций, протокол реставраций и необходимые клинические этапы, включая практические подходы для достижения предсказуемых эстетических результатов.

 

Скачать каталог

 

---

Назад к списку статей