Назад к списку статей

Индивидуальная система брекетов Insignia и КЛКТ: горизонты возможностей.

 

Часть I. Торк и ангуляция

Вся история развития ортодонтической аппаратуры демонстрирует стремление к индивидуализации брекет-системы.¹ В связи с тем, что залогом успешного завершения клинического случая является воплощение на практике фундаментальных понятий биомеханики перемещения зубов, специалистам приходилось либо подбирать пропись системы под конкретный клинический случай, либо наносить изгибы на дуги.² Многие могут поспорить и продемонстрировать блистательно законченные случаи и на стандартной прописи, но тогда возникнет вопрос о сроках лечения и времени, потраченном на каждый клинический прием пациента. Кроме того, при таком подходе результат, как правило, сложно визуализировать до начала лечения.

Исследования и технические инновации позволили ряду производителей создать системы полностью индивидуальных брекетов. Сейчас они активно завоевывают рынок. Одной из таких систем, с возможностью выбора индивидуальной прописи и типа брекета, формы и ширины дуг, а также виртуальным сет-апом, который позволяет предвидеть результат лечения до его начала, является система Insignia компании Ormco.³

Основой дизайна полностью индивидуализированной системы брекетов является тщательный анализ доктором исходной клинической ситуации. На данный момент определение прописи брекета строится только на анализе положения коронок зубов в цифровых моделях пациента. В то время как положения корней зубов остается недооцененным. Главным и диагностически точным источником информации о корнях зубов является конусо-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Синтез данных КЛКТ и принцип построения прописи полностью индивидуализированной брекет системы является целью нашей работы.

 

Преимущества индивидуальной системы брекетов Insignia

Можно выделить восемь основных преимуществ технологии Insignia:

1. Виртуальные сет-ап для анализа исходной ситуации, планирования ортодонтического лечения, междициплинарной работы и эффективной презентации плана лечения пациенту
2. Индивидуальная пропись брекетов
3. Индивидуальные дуги, которые позволяют врачу создать оптимальную форму и ширину зубного ряда для каждого пациента; а также имеют изгибы в вестибулярно-орально направлении, что сокращает количество визитов для детализации на завершающих этапах лечения.⁴
4. Создание дуги улыбки, а именно, возможность выстроить композицию из передних зубов таким образом, чтобы режущие края были параллельны нижней губе, и была достаточная экспозиция верхних резцов. При экструзии верхних резцов – интрузия нижних резцов для сохранения желаниемого вертикального перекрытия идет автоматически.
5.  Выбор плоскости фиксации брекетов – ближе к десневому или режущему краю, по прямой или по диагонали для облегчения решения проблем открытого или грубого прикуса. Значения торка при изменении плоскости фиксации меняются автоматически.
6. Визуализация окклюзионных контактов на виртуальном сет-апе.
7. Возможность индивидуализации торка для компенсации побочных эффектов биомеханики.
8. Точность позционирования при фиксации за счет жестких переносных шаблонов

В данной статье речь пойдет о втором и третьем отличие системы Insignia, так как именно для индивидуализации прописи брекета и ширины дуги больше всего необходимо информация, полученная из КЛКТ. Остальные преимущества работы с системой будут рассмотрены в дальнейших публикациях.

Влияние данных КЛКТ на дизайн индивидуальной прописи

При  принятии решения о величине торка учитываются три фактора: положение корня, длина корня и высота альвеолярной кости. Виртуальная сет-ап модель демонстрирует только положение коронок зубов, в то время как положение корня остается скрытыми. ОПТГ отражает относительно неточную информацию исключительно о мезио-дистальном положении корней,⁵ ТРГ же дает представление только о вестибуло-оральном наклоне резцов. В связи с этим, единственным объективным исследованием, позволяющим оценить положение корней всех групп зубов в любых направлениях, рассчитать их длину и высоту кости является КЛКТ.⁶ Синтез данных КЛКТ и цифровой модели зубов дает неоспоримое преимущество в прогнозе движения зубов, позволяя видоизменять пропись паза основываясь на максимально точном расчете биомеханики перемещения зубов.

Торк, как характеристика паза брекета, мало поддается изменению при применении стандартных систем.⁷  Производители предлагаю на выбор обычно три вида торка (стандартный, повышенный и пониженный), и, как правило, эти варианты касаются только передних шести зубов.

Индивидуальные значения торка наиболее актуальны для эффективного выполнения следующих задач:

• Достижения оптимального эстетичного положения коронок боковых резцов относительно центральных в вестибуло-оральном направлении, особенно в случаях коррекции их небного положения, когда корни располагаются небно, и необходим вестибулярный торк корня для достижения более эстетического результата
• Максимально быстрое и предсказуемое проклинирование верхних резцов при лечении  II/2. В таких ситуацих часто бывает необходимо небный торк корня центральных резцов.
• Получения оптимального соотношения нижних резцов относительно AРo линии  при декомпенсации III Класса в случае подготовки к ортогнатической хирургии
• Компенсаторное введение отрицательного значения торка в паз нижних резцов для профилактики их проклинирования при применении эластиков II класса, устранении скученности, интрузии, а так же при подготовке к ортогнатической хирургии.
• В случаях лечения с удалением – увеличение положительного торка резцов и клыков для уменьшения риска потери торка и лингвального наклона коронок клыков во время закрытия постэкстракционных промежутков
• Устранение преждевременных контактов при выраженной кривой Уилсона на небных буграх первых и вторых моляров, что позволяет получить точные фиссурно-боковые контакты, что в свою очередь  уменьшает избирательного пришлифовывания при балансировке функциональной окклюзии по окончании лечения. Для достижения этой цели необходим вестибулярный торк.⁸

 

Ангуляция, как характеристика паза брекета, в стандартных прописях, имеет, как правило, один вариант. Однако врач может значительно влиять на мезио-дистальный наклон зуба, меняя положения брекета во время фиксации. Тем не менее, любой ортодонт встречался в практике с необходимостью изменения ангуляции на последнем этапе лечения при том, что качество позиционирования брекетов в начале лечения не могло быть подвергнуто критике. 

Индивидуальные варианты ангуляции наиболее актуальны в следующих ситуациях:

• Подготовка к имплантации путем увеличения промежутка, когда необходимо соблюсти параллельность корней соседних зубов.
• Перемещение зубов на значительные расстояния, например, в случаях лечения с удалением.
• Создание особых форм функциональной компенсации, как в случае создания клыкового ведения при сохранении соотношения клыков по II классу. 
• Закрытие небольших трем за счет изменения ангуляции зубов
• Выравнивание зубов по десневым уровням с достижением идеального положения десневых зенитов перед эстетическим протезированием.

 

Визуализация планируемого лечения позволяет избежать неожиданностей и ввести дополнительные характеристики ангуляции зуба в пропись до фиксации. КЛКТ с максимальной диагностической точностью отражает ангуляцию корней зубов, что помогает врачу в редактирование виртуальных сет-ап моделей.

Таким образом, решение о компенсаторных значения торка и ангуляции, мы принимает не только основываясь на положении коронок, но что важнее, на положении корней и прогнозе здоровья окружающих их тканей благодаря 3D реконструкциям полученным по КЛКТ.

 

Часть II. Форма и ширина индивидуальных дуг

 

Влияние данных КЛКТ на форму и ширину индивидуальных дуг

Помимо дизайна прописи брекетов Сет-ап модель и опции системы Инсигния позволяют максимально индивидуализировать форму рабочей дуги. За основу принимается форма альвеолярных базисов и конструкция дуги строится соблюдая принцип  максимального сохранения ширины зубной дуги, важность для стабильности результата которой  была доказана еще в 1988.⁹ Это принцип позволяет также избежать перерасширения, которое неизменно ведет за собой убыль кости, рецессии или дегисценции.

Форму альвеолярных базисов, которую зубной техник при конструировании дуги получает из оттисков, не мешает проверить аксиальными и трансверзальными срезами КЛКТ.  Аксиальные срезы на уровне 3 мм от ЦЭС (цементно-эмалиевого соединения) зубов демонстрируют форму альвеолярных базисов. Толщину кортикальной кости необходимо проверять на уровне 3 и 6 мм от той же референсной точки.¹⁰ Трансверзальные срезы дают возможность лучше оценить толщину кортикальной кости в области моляров и премоляров.

Индивидуализация и координация стальных дуг по шаблонам является обязательным условием ортодонтического лечения.¹¹ В системе Insignia индивидуальные дуги доступны в сечении 0.013 дюйма – с самой первой дуги. Так как доказано, что даже легкие силы и слабые дуги могут вывести корни из кости (есть такое реально исследование против Damon – напиши его). Следовательно, преимущества индивидуальных дуг  Insignia заключаются в:

• Контролируемом расширении, согласно имеющейся величине альвеолярного базиса, что позволяет избежать осложнений и рецидива лечения
• Возможности сохранения межклыкового расстояния неизменными и расширением в области премоляров и моляров
• Координации дуг, начиная с первой, что значительно сокращает время детализацию окклюзии, и, в результате, - сроки лечения ⁴
• Наличие изгибов в вестибулярно-оральном направлении с учетом размеров и формы зубов, что сокращает время на детализацию окклюзии.

 Таким образом, использование ценных диагностических данных КЛКТ при планировании лечения и редактировании виртуальных сет-ап моделей Insignia позволяет принять верное решение об индивидуальном прописи брекета, форме и ширине  зубной дуги.   КЛКТ является прекрасным диагностическим инструментом в руках ортодонта, а система индивидуальных брекетов Insignia в сочетании с продуманной биомеханикой – эффективной реализацией плана лечения.

 

На примере клинического случая показаны преимущества использования КЛКТ для дизайна индивидуальной аппаратуры Insignia. Фотографии, реформаты КЛКТ и виртуальные сет-апы слева – до, спарва – после лечения.

Рис. 1. Фотографии лица анфас в покое. Улучшение экспозиции резцов после ортодонтического лечения и коррекции режущих краев с помощью композитных рестарваций (Д-р Кристина Анатольевна Завьялова).

Рис. 2. Фотографии лица с улыбкой. Благодаря контролируемому расширению на индивидуальных дугах достигнута более широкая и гармоничная дуга улыбки.

Рис. 3. Профиль. Улучшение проекции верхней губы благодаря нормализации наклона верхних резцов.

Рис. 4. Внутриротовые фотографии вместе с виртуальным сет-апом. Создание гармоничных десневых уровней, нормализация вертикального перекрытия.

Рис. 5. Внутриротовые фотографии правые латеральные вместе с виртуальным сет-апом. Можно оценить исправление вестибулярного наклона зубов, плотные фиссурно-бугорковые контакты. Планируется проведение протезирования в боковых отделах цельнокерамическими адгезивными реставрациями, с этой целью оставлено 1,5 мм в области вторых моляров.

Рис. 6. 3D-цефалометрический анализ. Проклинирование верхних резцов на 20 градусов за 11 мес лечения на индивидуальной брекет-системе Insignia, согласно виртуальному сет-апу. Таблица индивидуальных торков.

Рис. 7. Окклюзионные фотографии и виртуальный сет-ап верхнего зубного ряда. Аксиальные реформаты КЛКТ на расстоянии 3 и 6 мм от цементно-эмалевого соединения центрального резца демонстрируют наличие кости вестибулярно от зубов. Индивидуальная дуга .019x.025 с изгибами первого порядка.

Рис. 8. Окклюзионные фотографии и виртуальный сет-ап нижнего зубного ряда. Аксиальные реформаты КЛКТ на расстоянии 3 и 6 мм от цементно-эмалевого соединения центрального резца демонстрируют наличие вестибулярной кости в области всех зубов.

Рис. 9. Вид 3/4 для демонстрации дуги улыбки. Функция в программе Approver для редактирования дуги улыбки.

Рис. 10. Разметка ВНЧС. Головка мыщелкового отростка центрирована и не изменила своего положения после ортодонттического лечения.

Рис. 11. ОПТГ до и после лечения.

Рис. 12. Фотография улыбки пациентки.

 

Литература

1. McLaughlin, R.P. and Bennett, J.C.: The transition from stan-dard edgewise to preadjusted systems, J. Clin. Orthod. 23:142-153, 1989.
2. Creekmore, T.D. and Kunik, R.L.: Straight wire: The next generation, Am. J. Orthod. 104:8-20, 1993.
3. Increasing Clinical Performance With 3D Interactive Treatment Planning And

Patient-Specific Appliances. White Paper Copyright Insignia, 2006,

www.insigniabraces.com

4. Dennis j. Weber, Lorne d. Koroluk, Ceib phillips, Tung nguyen, William r. Proffit: PHDClinical Effectiveness and Efficiency of Customized  vs. Conventional Preadjusted Bracket Systems, J. Clin. Orthodontics, Number 4: 261-266, 2013.
5. Schiff T., D’Ambrosio J, Class BJ, et al. Common positioning and technical errors in panoramic radiography. J Am Dent Assoc 1986; 113:422-426.
6. Peck JL, Sameshima GT, Miller A, et al. Mesiodistal root angulation using panoramic and cone beam CT. Angle Orthod 2007;77:205-213.
7. Archambault, A.; Lacoursiere, R.; Badawi, H.; Major P.W.; Carey, J.; and Flores-Mir, C.: Torque expression in stainless steel orthodontic brackets: A systematic review, Angle Orthod.

80:201-210, 2010

8. Zachrisson, B.U.: JCO Interviews Dr. Bjorn Zachrisson on excellence in finishing, Part 2, J. Clin. Orthod.  20:536-556, 1986.
9. Little RM, Riedel RA. An evaluation in mandibular anterior alignment from 10-20 years postretention. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1988;93:423-8.
10. Ferreira M. Avaliacão da espressura da tábua óssea alveolar vestibular e lingual dos maxilares por meuio da tomografia computadorizadda de feixe cônico. Dissertacão. São Paulo: Universidade da Cidade de São Paulo;2010.
11. Kolin E. Weaver^a,  Timothy J. Tremont, Peter Ngan. Changes in dental and basal archforms with preformed and customized archwires during orthodontic treatment. Orthodontic Waves. Volume 71, Issue 2, 2012; 45–50

 

 

 

 

 

 

---

Назад к списку статей